Asma bronquial
l. Generalidades:
Enfermedad inflamatoria
crónica, en la que se produce
contracción excesiva del músculo liso de las vías aéreas, que
resulta ser anormalmente reactivo a los estímulos externos. Los factores etiológicos se subdividen de la siguiente forma:
1. Agentes
exógenos
(ácaros,
polen, esporas, hongos, medicamentos, algunos
alimentos,
conservantes,
colorantes,
entre otros); 2. Agentes
endógenos (enfermedades autoinmunes, trastornos de broncomotricidad, hipotiroidismo, entre otros). Factores desencadenantes: Exposición a los alérgenos sensibilizantes, ejercicio físico, hiperventilación, infecciones respiratorias virales,
condiciones
atmosféricas
(aire frío, humedad elevada, entre
otros),
irritantes
inespecíficos
(humo
de tabaco, dióxido de azufre entre
otros), factores emocionales (estrés, ataque
de
pánico)
y
condiciones concomitantes (sinusitis, poliposis, reflujo
gastroesofágico), menstruación, embarazo.
11. Clasificación:
../ Clasificación de la gravedad del
asma crónica estable:
|
Grado
|
Síntomas
|
Nocturno
|
Función pulmonar
|
|
IV "Persistente Grave"
|
Continuo
|
Diario
|
FEM. <60 %
FEV1:<60 %
|
|
111 "Persistente Moderado"
|
Todos los días
|
~ 1 noche por semana o todas las semanas
|
FEM: 60-80 %
FEV1: 60-80 %
|
|
11
"Persistente Leve"
|
> 1 por semana pero no seguido
|
~ 2 por mes pero no todas las semanas
|
FEM: >80 %
FEV1: >80 %
|
|
1
"Intermitente leve"
|
< 1 por semana y
asintomático
|
~ 2 por mes
|
FEM: >80 %
FEV1: >80 %
|
*Abreviaturas:
FEM (flujo espiratorio maximo, cuyo porcentaje es expresado
según
la
mejor
marca personal) y FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo, cuyo porcentaje es expresado según el previsto) .
../ Clasificación de la gravedad de las exacerbaciones del asma:
|
|
Leve
|
Moderada
|
Grave
|
|
Disnea
|
Con actividad
|
Al hablar
|
En reposo
|
|
Habla
|
Oraciones
|
Frases
|
Palabras
|
|
Posición del cuerpo
|
Capacidad de reclinarse
|
Prefiere sentarse
|
No puede inclinarse
|
|
RPM
|
Aumentada
|
Aumentada
|
Suele ser
> 30 rpm
|
|
Uso de
músculos accesorios
|
Poco frecuente
|
Comúnmente
|
Habitualmente
|
|
Ruidos
respiratorios
|
Sibilancias moderadas a
la mitad o al final de la
exhalación
|
Sibilancias intensas durante la
exhalación
|
Sibilancias inspiratorias y espiratorias intensas
|
|
FC
|
< 100
|
100-120
|
> 120
|
|
Estado mental
|
Puede estar agitado
|
Por lo
general agitado
|
Por lo
general agitado
|
|
PEF(%)
|
> 80
|
50-80
|
< 50 o
la respuesta al tratamiento dura < 2 hrs
|
|
Sa02 (%)
|
> 95
|
91-95
|
< 91
|
|
PaC02 (mmHg)
|
< 42
|
< 42
|
;?: 42
|
* Abreviaturas: RPM (respiraciones por minuto), FC (frecuencia cardíaca), PEF
(flujo espiratorio previsto o
mejor marca personal), Sa02 (saturación arterial de oxígeno) y Pa02 (saturación arterial de dióxido de carbono).
111. Diagnóstico:
Antecedentes + Clínica + Espirometría:
Por lo general se encuentran alterados los siguientes parámetros:
• Capacidad vital forzada
(CVF):
Generalmente no se ve afectada, excepto durante
las
crisis; por lo general se utiliza para descartar enfermedades respiratorias sobreagregadas.
• Volumen espiratorio forzado
en el primer segundo (FEV1): Está disminuido,
lo que permite
establecer el grado de gravedad.
• Relación FEV1/CVF: Típicamente se encuentra
disminuida.
En algunos
casos entre crisis, el paciente puede tener la relación
normal y no descarta el diagnóstico
de asma bronquial.
• Flujo espiratorio
máximo: Está disminuido.
Ventilación voluntaria
máxima:
El paciente presenta una gran dificultad para realizar
esta maniobra, respirando cada vez una capacidad vital menor.
IV. Fármacos utilizados:
1. 132 Agonista:
- Inhalados: Acción corta (Salbutamol y Fenoterol) o Acción
prolongada (Formoterol y
Sa I meterol).
- Sistémico: Salbutamol.
2. Anti-colinérgicos:
- Acción corta:
Bromuro de Oxitropio.
- Acción
prolongada: Bromuro de Tiotropio.
3. Corticoides:
- Inhalados: Budesonida o Beclometasona.
- Sistémicos: Hidrocortisona o Prednisona.
4. Metilxantinas: Teofilinas
de liberación prolongada VO y Aminofilinas EV.
5. lnhibidores de leucotrienos:
Montelukast VO y Zafirlukast VO.
V. Tratamiento:
../ Grado IV:
- Diario:
- Corticoides Inhalados 800-2.000 µgr o más.
- ~2 Agonista de acción prolongada o Teofilinas.
- Corticoides sistémicos.
- Rescate: ~2 Agonista de acción corta (a demanda)
../ Grado III
- Diario:
- Corticoides Inhalados 500 µgr.
~2 Agonista
de acción prolongada o Teofilinas.
- Rescate: Igual al grado IV
../ Grado II
- Diario:
- Corticoides Inhalados 200-500 µgr.
- Teofilinas de liberación sostenida.
- lnhibidores de leucotrienos.
- Rescate: Igual al grado IV
../ Grado 1: No se da tratamiento, solo en caso de rescate.
VI. Conducta ante la crisis asmática:
1. Evaluación: Examen
físico, antecedentes, gasometría y flujo máximo espiratorio.
2. Tratamiento Inicial: Se coloca al paciente
sentado,
hidratación,
oxígeno y se
favorece la broncodilatación por alguno de los siguientes
medios:
- Nebulización:
- Salbutamol: 1 dosis (2,5 a 5 mg) c/20
min, dar tres ciclos en una hora (diluir en 4 mi y
pasar a una velocidad de 6-8 litros/minuto.
- Bromuro de ipatropio: 20 gotas diluidas
en 3 ce de solución
fisiológica realizando 1 ciclo de
3 nebulizaciones, con intervalos de 20 min entre cada una, pudiéndose repetir c/8 hrs.
- Vía sub-cutánea:
- Adrenalina 1: 1.000: 0,3 ce c/20 minutos hasta
un máximo de tres dosis subcutánea.
- Salbutamol: 0,25 mg/20
minutos hasta un máximo de 3 dosis vía subcutánea.
- Vía endovenosa: Hidrocortisona con
una dosis
de
carga de 1 O mg/kg y dosis de
mantenimiento 5 mg/kg c/6 hrs.
NOTA: En caso de insuficiencia respiratoria aguda se realiza
Intubación endotraqueal
+ Ventilación mecánica + Traslado a la Unidad de cuidados
intensivos.
3. Reevaluación
de la crisis: Se reevalúa al paciente según
los parámetros mencionados
en la clasificación de la severidad del asma
mencionada anteriormente y dependiendo
de los hallazgos se realizará lo siguiente:
- Asma leve: Se egresa.
- Asma moderada: Oxígeno
+ 13-2 agonista c/60 min + Corticoides sistémicos por 4 hrs.
- Asma severa: Oxígeno+ 13-2 agonista+
Anticolinérgicos
inhalados c/60 min.
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