Neumonía - Síntomas .causas, tratamiento y prevencion

Neumonías CIE 10 (J15)

Enfermedad  inflamatoria  del parénquima  pulmonar  producida  por un agente  infeccioso,  el cual se introduce  en el tracto  respiratorio  inferior  por aspiración,  inhalación,  transporte  sanguíneo  o extensión  de un lugar contiguo.

,/   Etiología:

1.  Neumonía adquirida en la comunidad:

Edad	Enfermedad coexistente	Etiología   más frecuente
:5  60 años	No	S.  pneumoniae,  M. pneumoniae,  virus respiratorios,  C. pneumoniae,  H. lnfluenzae.
> 60 años	Sí	S.  pneumoniae, virus respiratorios,   H. influenzae,  bacilos gramnegativos aerobios,  S.  aureus.

NOTA:  Por  lo  general  en  los  pacientes  que  precisan  de  cuidados  intensivos,  suelen  estar implicados  los  siguientes  microorganismos:   S. pneumoniae,   especies  de  Legionella,   bacilos gramnegativos  aerobios, M. pneumoniae  y virus respiratorios.

2. Neumonía  nosocomial:  P. aeruginosa,  especies  de Enterobacter,  especies  de Klebsiella,  S. aureus   (con  cepas   resistentes   a  meticilina),   especies   de  Acinetobacter,    S.  pneumoniae, anaerobios,  Legionella,  H. influenzae y virus respiratorios  (menos frecuentes).

Clasificación:

1. Según su perfil histológico:

-   Neumonía  lobar:  Compromiso  a nivel  del alveolo  que ocupa  todo  un lóbulo.  Causando  un síndrome de condensación  y/o derrame pleural. Patrón radiológico:  Infiltrado lobular.

-   Bronconeumonía:  Compromiso  a nivel del bronquio terminal  y alveolo,  que suele afectar  z 1 lóbulo  mayormente  las zonas  inferoposteriores  del pulmón.  Causando  una bronconeumonía que se debe principalmente  al S.  aureus. Patrón radiológico:  Infiltrado lobulillar.

-   Neumonía  intersticial:  Compromiso  a nivel de los tabiques  inter-alveolares,  que se observa con  un patrón  difuso,  que  suele  ser  causado  por gérmenes  atípicos  e  infecciones  virales. Patrón radiológico:  Infiltrado intersticial.

-   Neumonía   milliar:   Innumerables    lesiones   circunscritas    que   son   consecuencia    de   la propagación del patógeno a través de la sangre (Ejemplo Mycobacterium  tuberculosis).

2. Según su presentación clínica:

-   Neumonía típica: Se caracteriza  por un cuadro de comienzo agudo, con alteración  del estado general,  fiebre  alta  (> 39  ºC) y escalofríos,  dolor  costal  de carácter  pleurítico,  tos  y dolor abdominal.  Suelen auscultarse  estertores crepitantes  localizados. En la radiografía torácica se observa una condensación  lobar con o sin derrame.

-   Neumonía  atípica:  Se  caracteriza   por  un  cuadro  de  comienzo   subagudo,   sin  afectación importante  del  estado  general,  fiebre  sin  escalofríos  o  febrícula,   mialgias,  tos  y  cefalea. Pueden existir otros síntomas y signos de infección de otros tramos de las vías respiratorias. En  la  auscultación   puede  no  haber  crepitantes  (de  haberlos  suelen  ser  bilaterales),  sino roncus  o sibilancias.  En la radiografía  torácica  se observa  un  infiltrado  intersticial  bilateral perihiliar o difuso.

 

3. Según su origen:

-   Neumonía  adquirida  en  la comunidad:  Es aquella  que ocurre  en  pacientes  que  no se  han hospitalizado  en los últimos 7 días o tienen menos de 48 hrs de hospitalización.

-   Nosocomial:  Es aquella  que se presenta  en pacientes  con  más de 48 hrs de su ingreso  o dentro de las 72 hrs tras el alta médica.

-   Neumonía asociada a la ventilación  mecánica: Aquella que aparece dentro de las primeras 48 hrs del inicio de la intubación/ventilación  mecánica.

v' Diagnóstico: Clínica  +   Epidemiología  +  Antecedentes   +  Paraclínicos  (fibro-broncoscopia, tomografía,   radiología   torácica   rayos  X  tórax   postero-anterior,   toracocentesis,   hematología completa, cultivo positivo en sangre o esputo).

,/  Criterios   de hospitalización:     Confusión,  urea>  19 mg/dl,  > 30 rpm, hipoxemia,  compromiso multilobar,  presión sistólica<   90 mmHg, presión arterial diastólica<   60 mmHg o>  65 años.

NOTA:  Si el paciente no cumple ningún criterio se tratará de forma ambulatoria;  si cumple de 1    a

2 criterios se debe hospitalizar y si cumple :2:   3 criterios se debe internar en terapia intensiva.

,/  Tratamiento:

1.  Neumonía adquirida en la comunidad  de atención ambulatoria:

Características  del paciente	Tratamiento
Pacientes  con < 65 años,  sin comorbilidades  y sin riesgo de flora resistente.	Azitromicina:  500 mg VO OD por 3 días  o Amoxicilina:   1   gr VO c/8 hrs por 7 días  o Claritromicina:   500 mg c/12 hrs VO por 7-10 días.
Pacientes  con < 65 años,  con comorbilidad  o riesgo de flora resistente.	Amoxicilina/clavulanato:    875/125   mg VO c/12 hrs por 7 días o Moxifloxacina:  400 mg VO OD por 7 días o Levofloxacina:  750 mg OD VO por 7 días.

NOTA:   Riesgo  de flora  resistente:   Uso  de  antibióticos  en  los  últimos  3  meses,  alcoholismo, hospitalización  en el último mes, inmunosupresión,  contacto  con niños en guarderías  infantiles y residencias  con alto grado de resistencia.

2. Neumonía adquirida en la comunidad  que requiere hospitalización:

l. Paciente  que no requiera terapia  intensiva:

Ampicilina/sulbactam:   1,5   gr EV c/6 hrs o 7 a 1 O  días o Amoxicilina/clavulanato:    1.000/200    mg EV c/8 hrs por 7 a 10 días  o 1Cefazolina   2 gr EV c/6-8 hrs o Levofloxacina:  750 mg EV OD por 7 a 10 días  o Moxifloxacina:  400 mg EV OD por 7 a 10 días.  Ante la sospecha  de infección  por Legionella,   usar

Macrólidos  o Quinolonas   respiratorias.

11.   Neumonía   por  broncoaspiración:

Clindamicina  600 mg EV c/6 hrs o Amoxicilina/clavulanato    1.000/200 a 2.000/400   mg EV por 7 a 1 O  días.

111.    Paciente  que requiere terapia  intensiva:2

Ampicilina/sulbactam   3 gr EV c/8 hrs + Claritromicina  500 mg EV c/12 hrs por 7 a 10 días  o Levofloxacina

750 mg EV OD por 14 días o Moxifloxacina  400 mg EV OD por 14 días.

1   Se pueden  utilizar otras Cefalosporinas  de 1 º generación,  según disponibilidad.

2   En  pacientes   con  EPOC  grave,  SIDA,  bronquiectasia   o  en  tratamiento   con  dosis  altas  de esferoides,  se debe considerar  la infección  por Pseudomona  aeruginosa  y tratar con Cefepima

2 gr EV c/8 hrs o Ceftazidima  2 gr EV c/8 hrs o Piperacilina/Tazobactam   4,5 gr EV c/6 hrs,

todos por  10-14 días.

NOTA:  En casos  de sospecha  de  neumonía  por  Staphylococcus   aureus  (usuarios  de drogas intravenosas,  pacientes  con antecedentes  recientes  de influenza, varicela o sarampión,  lesiones cutáneas  o presencia  de neumatoceles)  se debe administrar  Cefazolina  2 gr EV c/6 a 8 hrs u Oxacilina 2 gr EV c/4 hrs por 14 días.

3. Neumonía nosocomial  asociada o no a ventilación  mecánica:

l. Neumonía   nosocomial  de aparición temprana1:    (hasta el 4º día de hospitalización):

Amoxicilina/Clavulanato:    1.000/200-2.000/400     mg EV c/8 hrs por 7 días o Ampicilina/Sulbactam:   1,5-3   gr EV c/6 hrs por 7 días o Clindamicina  600 mg EV c/6 hrs por 7-10 días+  Amikacina  15-20 mg en 1   o 2 dosis.

11.   Neumonía   nosocomial  de aparición tardía:  (~ 5 días de hospitalización):   2Piperacilina/Tazobactam:

4/0,5   gr EV c/8 hrs o Ceftazidima  2 gr EV c/8 hrs o Cefepima 2 gr EV c/12 hrs con o sin Aminoglucósido. Se debe agregar Vancomicina  por 7 a 10 días, solo si hay cocos grampositivos  en esputo.

1      En  casos  de  sospecha   de  Pseudomona   aeruginosa,   se  debe  tratar  con  el  esquema   de neumonía nosocomial  de aparición tardía.

2  Si la resistencia  local a la Piperacilina/Tazobactam   es alta se utilizará Meropenem  1  gr EV c/8 hrs o lmipenem/Cilastatina   500 mg EV c/6 hrs por 7-10 días .

../  Evaluación  de la terapia:  Debe desaparecer  la fiebre  en  un lapso  de 48  a 72 hrs,   en un lapso  no  mayor  de  4  días  debería  haber  mejoría  de  los  síntomas,   mejoría  radiológica   (en algunos casos) y normalización  de los leucocitos.